Modulo di richiesta preventivo per assistenza sanitaria

Compilare nel dettaglio tutti i campi richiesti. In caso di dubbi usare il campo “Note e segnalazioni” per le richieste particolari.

DATI LEGALE RAPPRESENTANTE (Se Persona Giuridica)

DATI DEL RICHIEDENTE (Se Persona Fisica)

INDIRIZZO E RECAPITI

BREVE DESCRIZIONE ASSISTENZA RICHIESTA

AFFLUSSO DI PUBBLICO ED ATLETI PREVISTO (Stima Numerica)



ORARI SVOLGIMENTO ASSISTENZA (1)

Figure Professionali:
Medico richiesto - Nr: 0-99
Infermiere Professionale richiesto - Nr: 0-99

Tipo, numero di Mezzi ed Equipaggi:
Ambulanza di Classe A (MSB) (2) richiesta - Nr: 0-99
Ambulanza di Classe A (MSA) (3) richiesta - Nr: 0-99
Automedica richiesta - Nr: 0-99
Squadra a piedi (2/3 Soccorritori) richiesta - Nr: 0-99
Squadra di estricazione abilitata F.I.A. (4) richiesta - Nr: 0-99

NOTE E SEGNALAZIONI

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Prova che sei umano selezionando l'icona corrispondente a Tazza.

 

(1) In caso di orari diversi giorno per giorno, in assistenze che durano più giorni, specificare con precisione gli orari e i giorni nello spazio NOTE E SEGNALAZIONI
(2) Mezzo con equipaggio composto solo da soccorritori o a richiesta con Infermiere Professionale attrezzato per la rianimazione di base dotato di defibrillatore semi-automatico
(3) Mezzo adatto ad accogliere un paziente critico, solitamente usato in caso di equipaggio medicalizzato
(4) La squadra di estricazione è composta da: autista, due soccorritori, medico e infermiere

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