Modulo di richiesta preventivo per assistenza sanitaria

Compilare nel dettaglio tutti i campi richiesti. In caso di dubbi usare il campo “Note e segnalazioni” per le richieste particolari.

    DATI LEGALE RAPPRESENTANTE (Se Persona Giuridica)

    DATI DEL RICHIEDENTE (Se Persona Fisica)

    INDIRIZZO E RECAPITI

    BREVE DESCRIZIONE ASSISTENZA RICHIESTA

    AFFLUSSO DI PUBBLICO ED ATLETI PREVISTO (Stima Numerica)



    ORARI SVOLGIMENTO ASSISTENZA (1)

    Figure Professionali:
    Medico richiesto - Nr: 0-99
    Infermiere Professionale richiesto - Nr: 0-99

    Tipo, numero di Mezzi ed Equipaggi:
    Ambulanza di Classe A (MSB) (2) richiesta - Nr: 0-99
    Ambulanza di Classe A (MSA) (3) richiesta - Nr: 0-99
    Automedica richiesta - Nr: 0-99
    Squadra a piedi (2/3 Soccorritori) richiesta - Nr: 0-99
    Squadra di estricazione abilitata F.I.A. (4) richiesta - Nr: 0-99

    NOTE E SEGNALAZIONI

    Accetta la normativa sulla privacy per il trattamento dei dati

    Dimostra di essere umano selezionando camion.

     

    (1) In caso di orari diversi giorno per giorno, in assistenze che durano più giorni, specificare con precisione gli orari e i giorni nello spazio NOTE E SEGNALAZIONI
    (2) Mezzo con equipaggio composto solo da soccorritori o a richiesta con Infermiere Professionale attrezzato per la rianimazione di base dotato di defibrillatore semi-automatico
    (3) Mezzo adatto ad accogliere un paziente critico, solitamente usato in caso di equipaggio medicalizzato
    (4) La squadra di estricazione è composta da: autista, due soccorritori, medico e infermiere

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